The community pharmacist’s position and qualitative means to influence use of antibiotics

An exploration of patient needs for informed counselling and involved dialogue on antibiotics

Sammendrag

Prosjektets overordnede mål var å grundig utforske nye muligheter, snu hver sten, i den globale kampen mot antibiotikaresistens (AMR). AMR drives fram av både feil og for mye bruk av antibiotika og nye tilnærminger for å bekjempe AMR-utvikling er sårt tiltrengt, spesielt i primærhelsetjenesten der antibiotikaforbruket er høyest. Apotekfarmasøyten er det siste konsulterende kontaktpunktet i primærhelsetjenesten for pasienter som er foreskrevet antibiotika. Derfor ble dette prosjektet startet for å utforske apotekfarmasøytens posisjon og muligheter for kvalitativt å kunne medvirke til riktig bruk av antibiotika. En serie fokusgruppeintervjuer med henholdsvis fastleger, apotekfarmasøyter og pasienter ble gjennomført med bruk av en felles intervjuguide som tok pasientperspektivet på kvaliteten i informasjonskjeden fra antibiotika-foreskriver til sluttbruker. Den transkriberte teksten ble analysert ved hjelp av Malteruds systematisk tekstkondensering. Fra den kvalitative forståelsen skaffet til veie i Artikkel 1-2 har verdifull innsikt blitt avdekket om pasienters kilder til informasjon om antibiotika og AMR, deres opplevelser fra møter med både leger og apotekfarmasøyter, barrierer for pasientrettet kommunikasjon, informasjon som pasienter ønsker fra apotekfarmasøyten, og hvordan apotekfarmasøyter kan imøtekomme pasientens ønske om en triangulær dialog. Disse temaene er blitt sammenstilt i en brosjyre som er brukt i en kunnskapsoppdatering for apotekfarmasøyter (AD-kampanje), beskrevet i Artikkel 3. Artikkel 1 utforsket pasienters kunnskapsnivå om antibiotika og AMR, samt deres informasjonskilder og hvordan kunnskap blir formidlet og forstått i deres interaksjoner med fastlege og apotekfarmasøyt. Artikkel 1 fant at kvaliteten i den relasjonelle kommunikasjonen var sentral for å oppnå forståelse i konsultasjonene om antibiotika og resistensproblematikk. Skjervheim's teori om en triangulær felles involvering i "the subject matter" (pasientapotekfarmasøyt-antibiotikaresept) ble benyttet som et teoretisk rammeverk for å utforske underliggende strukturer og mekanismer med tanke på hvordan kvaliteten på dialogen om antibiotikaresepter kan sikres. Når man ser at aktørene i en medisinsk konsultasjon (pasientfastlege/apotekfarmasøyt) har ulik bakgrunn og autoritet til å hevde sine oppfatninger av virkeligheten, kan det oppstå et komplekst samspill av «disempowerment» og «empowerment". Skuladottir & Halldorsdottirs perspektiv ble benyttet i denne sammenhengen for å oppnå dypere innsikt i betydningen av å styrke pasientene gjennom apotekfarmasøytens rådgivning. Ved å bruke disse rammeverkene ble det lettere å få tak i de kvalitative virkemidlene som er tilgjengelige for CP-er i møte med pasienter. En spesifikk anbefaling fra pasientfokusgruppen, som fastlegefokusgruppene også delvis kunne enes om, var at apotekfarmasøyter skulle initiere samtaler på apoteket om antibiotika med åpne spørsmål som "Hvilken informasjon har du fått av legen om denne antibiotikaen?" Denne tilnærmingen gir apotekfarmasøyter mulighet til å informere, bekrefte, korrigere eller supplere informasjonen etter behov på en pasientsentrert måte og i samsvar med de teoretiske rammeverkene. Artikkel 2 utforsket hvordan apotekfarmasøyters posisjonering innenfor primærhelsetjenestens hierarki (fastlege-pasient-apotekfarmasøyt) kan påvirke den triangulære dialogen mellom aktørene, og kom med anbefalinger om hvordan rådgivningskvaliteten kan forbedres for å sikre riktig bruk av antibiotika. Gjennom Harrés posisjoneringsperspektiv ble det vist at pasienter mente seg best tjent med at apotekfarmasøyt og fastlege involverte dem i en triangulær dialog. Pasienter posisjonerte farmasøyter som "legens forlengede arm" og anerkjente deres rolle i å forbedre kvaliteten på informasjonskjeden som følger med en antibiotikaresept. Dette perspektivet hadde likhetstrekk med farmasøytenes selvposisjonering, men var ikke nødvendigvis i tråd med legenes synspunkt. For å forbedre gjensidig anerkjennelse og utnytte potensialet i hverandres rådgivende roller og handlingsrom i antibiotikamøter med pasienter, er det viktig at fastleger og apotekfarmasøyter deler en felles forståelse av sine respektive oppgaver, plikter, rettigheter og ansvar. Den første kunnskapsoppdateringskampanjen rettet mot apotekfarmasøyter i Norge ble deretter designet på bakgrunn av kvalitativ innsikt fra Artikkel 1 og 2, og 86 en-til-en-samtaler med apotekfarmasøyter ble evaluert og rapportert i Artikkel 3. Kunnskapsoppdateringsvisittene ble evaluert for brukerens tilfredshet og endringsvillighet ved bruk av validerte spørreskjemaer, PSAD (Provider Satisfaction with Academic Detailing) og DAVE (Detailer Assessment of Visit Effectiveness). For å undersøke om AD kunne være den foretrukne metoden for kunnskapsoppdateringer, ble det utført en enkeltutvalgs t-test for å sammenligne gjennomsnittsskår fra undersøkelsesdataene med det nøytrale referansepunktet, uten preferanse i noen retning. Kunnskapsoppdateringskampanjen ble funnet å være en signifikant foretrukket metode for kunnskapsoppdatering og et egnet verktøy for å oppdatere CPs kunnskap om antibiotika og AMR, og ikke minst for å forbedre rådgivningspraksis i møte med pasienten. Til slutt ble de tre artiklene publisert separat og satt sammen for å utgjøre en artikkelbasert doktoravhandling ved bruk av “mixed method embedded design”. Avhandlingen understreker viktigheten av at apotekfarmasøyter er oppmerksomme på dynamikken i pasientens "empowerment", samt deres egne tilgjengelige kvalitative virkemidler i antibiotikamøtet med pasienten for å involvere og påvirke ansvarlig bruk av antibiotika. Den legger også vekt på betydningen av å forbedre tverrfaglig samarbeid for å redusere trusselen om antibiotikaresistens (AMR). En AD-kampanje skreddersydd for dette formålet kan utgjøre en betydelig forbedring på dette området.